急性 前 骨髄 球 性 白血病 生存 率。 先週、急性前骨髄球性白血病と診断され、その日から入院してい...

小児の血液・リンパのがん

急性 前 骨髄 球 性 白血病 生存 率

本記事の内容• 再発・難治性の急性前骨髄球性白血病と再寛解導入療法 一度PML-RARAという遺伝子異常が消失した完全寛解の状態から、再度PML-RARAが検出されるようになった時点で 「再発」です。 この時点で自覚症状はないと思いますが、しばらくすると本格的に再発します。 急性前骨髄球性白血病は本格的に再発すると、初回診断時と同様に、重篤な出血など 生命にかかわる状態になってしまいます。 したがってPML-RARAが検出されるようになった時点で再発として治療を開始することをすすめます。 また、まれに初回治療からずっとPML-RARAが検出されつづけ、寛解後療法を終えてもPML-RARAが検出できてしまう場合がありますが、そのような症例は 「難治性」とされ、再発と同様の治療を行います。 三酸化二ヒ素を使用していない場合は、再発・難治性の治療(再寛解導入療法)を三酸化二ヒ素で行います。 2001 Sep 15;19 18 :3852-60. ほかの薬剤との比較はありません。 初回治療での有効性なども考慮して、三酸化二ヒ素の奏功はある程度期待できます。 ほかの薬剤として ゲムツズマブ オゾガマイシン(商品名:マイロターグ)があります。 小規模の比較なしの臨床試験では、2サイクルの投与で約55%でPML-RARAの消失を確認できました。 2004 Oct 1;104 7 :1995-9. 小規模の比較なしの臨床試験の場合は、比較試験ではないので全身状態のよい症例が多いと治療成績も上昇するなど、対象症例の状態により治療成績は変動します。 したがって小規模の比較なしの臨床試験の完全寛解率を単純に比較しても、どちらがよいかどうかは全くあてになりません。 ゲムツズマブ オゾガマイシンが三酸化二ヒ素よりも有効かどうかは全くわからないということになります。 ある程度の効果はありそうなので、三酸化二ヒ素が効かない場合に使用することになります。 最初の治療でアントラサイクリン系薬剤を使用していない場合は、 アントラサイクリン+シタラビンも初回治療での有効性なども考慮すると、奏効が期待できます。 上記に加えて、再発急性前骨髄球性白血病は脳などの 中枢神経にも白血病細胞が入っていく場合が約10%あります。 腰椎穿刺といって、背骨(腰椎)の間に針を刺して、そこから抗がん剤を投与し、中枢神経での白血病細胞の増加を防ぎます( 抗がん剤の髄腔内投与)。 治 療効果判定とその後の療法 自家および同種造血幹細胞移植 再発した急性前骨髄球性白血病は、診断時の急性前骨髄球性白血病よりも強くなっています。 最初の治療を生き残った白血病細胞が増殖し、またその増殖の過程でさらに進化するためです。 生存率を改善させるために、 自家造血幹細胞移植という方法があります。 自家造血幹細胞移植というのは、自分の造血幹細胞を採取・凍結保存し、 大量の抗がん剤で白血病細胞を自分の造血幹細胞とともに激減させ、その後に凍結していた自分の造血幹細胞を戻して、正常な血球を回復させる治療法です。 治療の主体は大量の抗がん剤です。 自分の造血幹細胞は血球回復のためのものです。 2016年に国際研究の結果が出版されました。 参加した各施設の過去の診療データから、再発急性前骨髄球性白血病に対して寛解導入療法で完全寛解に到達した症例のみを解析しました( 後ろ向き研究)。 この研究では寛解後に自家造血幹細胞移植を行った症例も解析しており、2年無再発生存率はおよそ75%でした 下図 Bone Marrow Transplant. 2016 Sep;51 9 :1180-3. この研究では、全生存率も自家造血幹細胞移植のほうが、三酸化二ヒ素のみの治療よりも2倍くらい良好でした。 001. 後ろ向き研究なので、確定的なことは言えません。 様々なバイアスが入るためです。 自家造血幹細胞移植と薬剤のみで治療したランダム化比較試験がまだないため、再発急性前骨髄球性白血病症例で自家造血幹細胞移植を行ったほうがいいかどうかははっきりしていませんが、薬剤のみで治療すると再発率が高いため、現時点では 自家造血幹細胞移植をすすめます。 ただし自家造血幹細胞移植はPML-RARAが検出されている状態では、ほぼ全例再発してしまうため推奨されません。 再発急性前骨髄球性白血病に対して、自家造血幹細胞移植を行った、小規模臨床試験の結果が1997年に出版されています。 15名の参加者中、 PML-RARAが検出されている状態で自家造血幹細胞移植を行った7名は14か月のうちに全例再発してしまいました。 PML-RARAが検出されない状態で自家造血幹細胞移植を行った8名は14か月で再発したのは1名のみでした。 では他の急性白血病のように 同種造血幹細胞移植(兄弟や骨髄バンクなどから採取した造血幹細胞を移植する)はどうでしょうか? 過去の臨床試験を再度後ろ向きに解析した結果が2005年に出版されています J Clin Oncol. 2005 Jan 1;23 1 :120-6. 以上から、 PML-RARAが検出されている状態では、自家造血幹細胞移植よりも同種造血幹細胞移植のほうがよいでしょう。 リスクも高いため同種造血幹細胞移植を行う場合は、 覚悟をもって行いましょう。 急性前骨髄球性白血病はそもそも再発させないことが大切 再発急性前骨髄球性白血病の治療について、大規模ランダム化臨床試験といった科学的信頼性の高い臨床試験はありません。 言えそうなことは、 再発急性前骨髄球性白血病は診断時よりも治療の奏効率が下がる・再発しやすいということです。 アメリカのNCCNガイドラインでも日本血液学会の造血器腫瘍ガイドラインでも治療は上記のような推奨となっていますが、医学的な根拠が乏しいため弱い推奨です。 急性前骨髄球性白血病の治療全体で重要なことは極力再発させないようにすることです。 再発するたびに急性前骨髄球性白血病は強くなります。 再発後に初発時と同じ治療をやっても奏効は落ちます。 再々発するともっと強くなります。 最初の治療がよくなるほど再発率は下がります。 最初の治療はその時で最も良いものを行いましょう。 再発してしまっても同様です。 その時で最も良い治療を行いましょう。 腰椎穿刺を行い抗がん剤の髄腔内投与も行います。 検出されてしまう場合は同種造血幹細胞移植を行います。 同種造血幹細胞移植は治療合併症のリスクも高いです。 参考文献 Soignet SL, Frankel SR, Douer D, et al. United States multicenter study of arsenic trioxide in relapsed acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2001 Sep 15;19 18 :3852-60. Lo-Coco F, Cimino G, Breccia M, et al. Gemtuzumab ozogamicin Mylotarg as a single agent for molecularly relapsed acute promyelocytic leukemia. Blood. 2004 Oct 1;104 7 :1995-9. Meloni G, Diverio D, Vignetti M, et al. Blood. 1997 Aug 1;90 3 :1321-5. de Botton S, Fawaz A, Chevret S, et al. Autologous and allogeneic stem-cell transplantation as salvage treatment of acute promyelocytic leukemia initially treated with all-trans-retinoic acid: a retrospective analysis of the European acute promyelocytic leukemia group. J Clin Oncol. 2005 Jan 1;23 1 :120-6. Ganzel C, Mathews V, Alimoghaddam K, et al. Autologous transplant remains the preferred therapy for relapsed APL in CR2. Bone Marrow Transplant. 2016 Sep;51 9 :1180-3.

次の

白血病の初期症状は写真のようなあざです!生存率と原因は?

急性 前 骨髄 球 性 白血病 生存 率

先月、急性骨髄性白血病になりました。 型はM5という型です。 染色体には異常はありませんでした。 私は現在21歳の学生でまだ独身ですが、将来的には子どもが大好きなので出産したいと強く願っていました。 今の状況は抗がん剤の1クール目が終わり、白血球が上がるのを無菌室で待っているところです。 抗がん剤の治療だけでうまくいけばいいのですが、うまくいかなかった場合は骨髄移植と医師に言われました。 また、うまく治療が進んだとしても退院後、再発した場合は抗がん剤が効かないので移植しかないそうです。 移植となると強い放射線を浴びるため妊娠は3%以下とほぼ不可能に近いと言われました。 人工授精となるらしく、卵巣を冷凍保存する方法になるそうです。 突然の事をあっさりと告げられて、未だに状況が信じられません・・・。 放射線の知識も乏しい私なのですが、3%以下というと諦めたほうがいいということなのでしょうか? そして、この病気で再発しない人、する人に傾向などはあるんでしょうか?(年齢や生活習慣など) 再発しないで5年経つと完治らしいのですが、それまで再発を恐れながら暮らさなければならないと思うと生きた心地がしないんじゃないかと今から思ってしまいます・・・。 動揺していて文章が読みにくかったらすみません。 私は33歳、既婚、男でM2、染色体異常あり今年の6月発症、現在はさい帯血移植が終り回復待ち中です。 マルクのたびに再発を告げられるのではないかとドキドキしています。 私の場合は抗がん剤がまったく聞かず、寛解導入2回失敗後、さい帯血移植を行いました。 放射線3グレイ4日間、大量キロサイドなどの抗がん剤治療2日間の後、さい帯血で26日ころ生着、現在はday61日目です。 先週のマルクでは特に再発などの兆候はナシとのことです。 妊娠出産ですがどの看護婦さん、先生に聞いても悲観的な答えしか帰ってきません。 私は既に子供がいますので問題になりませんでしたがやはり若いコ達は精子や卵子の冷凍保存をしているようです。 また、看護婦さんに釘を刺されたのですが万一、妊娠しても放射線の影響があるので出産はしないように言われています。 正確な話か未確認ですが子供のことですから、間違いがあっては困りますので私はもし、妊娠しても出産はしません。 結論から言うと卵子の保存は希望をつなぐ唯一の方法のようですから経済的余裕があればお勧めします。 ただ、夢を実現する確実な方法ではないようですね。 病気の再発するしない…コレばかりは何とも言えないようです。 ただ、抗がん剤治療のみ5年生存率30%ですよね。 結局、移植は避けられないような気もします。 ならば、早めに移植を選択するのも手ですよね。 でも、寛解導入で病状が安定すれば3~4クールで半年くらい時間が出来るでしょうからじっくり考えるのがいいですね。 看護婦さんの話では2年が峠と言ってました。 2年、何もなければ マズ第一関門突破。 次が5年。 いい加減なこと言えませんが、私はこの後マイロターグと言う治療をするかしないか?先生はしたいような雰囲気です。 移植が終ったからもう、退院のことを考えればいいと思ったら大違いです。 このあと何年もこんな感じで治療をしながらの経過観察になるようです。 移植で終りでもなさそうです。 そして、今の医療レベルでは自分自身長くないような気もします(笑)今は体力落ちていますがそれ以外は十分元気です。 もうすこし体力が回復すれば日常生活も送れます。 (白血球6800、血小板5. 9万、ヘモ8. 9万)そうすれば、日常生活を送りながら治療をすることもできるのでは?と思います。 そうこうしている内に医療が発達して白血病の特効薬が出来るかも知れませんしね。 M3なんか特効薬ありますもんね。 どうやら、事実のようなので5年生存率とか受け入れるしかないようです。 ちなみにわたしの3年生存率8%以下ですけど…(笑)5年はデータなし…。 参考URLに海好きのURLを入れときます。 白血病患者さんのリンク集です。 知ってるか…(汗) これから、いろんな孤独を感じると思いますけど乗り越えましょう(笑) 参考URL: 回答ありがとうございます。 お子さんがいらっしゃるのは凄くうらやましいです・・・。 >万一、妊娠しても放射線の影響があるので出産はしないように言われています。 そうなんですか?!私はもし奇跡的に妊娠できたらいいななんて祈ってました・・・。。 残念で仕方ありません。 難しい言葉では説明を受けていないので寛解導入=抗がん剤と考えていいのかわからないのですが、抗がん剤治療で半年後退院したとしても、5年後の生存率が30%という事でしょうか?あまりの低さに驚きました・・・。 結局は移植をする方向になると思うと胸が締め付けられる思いです。 nnkenichiさんの3年生存率は8%ですか・・・。 その8%に滑り込むしか無いですね。 私にはまだ遣り残したことが沢山ありすぎます。 今年行きたいと思っていた留学や、結婚、妊娠・・・。 今死ぬわけにはいかないし、5年後も死ぬわけにはいかないんです・・・。 とても辛い現実ですね・・。 特効薬が見つかる事を神様、仏様すべてに祈るのみです。 お互いがんばりましょうね。 お体を大切に。 今まで思い描いていた人生設計が突然発見された病気で、 変更を余儀なくされていることだと思います。 病気になってしまったことは、仕方がありませんから、なるべく早く病気との折り合いをつけて、今までの考えと異なるかもしれませんが、 病気と付き合いながら、治療と付き合いながら、ささやかな目標と日々の楽しみをみつけることができる余裕が生じることを祈ります。 独身とのことですが、親や友達などあなたの周りには様々な人がいると思いますし、日本であれば四季がある国なので、季節の移り変わりに目を向けると病院の中でも意外な楽しみが見つかる場合もあると思います。 >再発を恐れながら暮らさなければならないと思うと >生きた心地がしないんじゃないかと今から思ってしまいます。 生きた心地がしようと、しまいと、生きている時間を大切に使ってください。 不安になっても、ならなくても、病気がどうこうなるわけではありません。 たとえ、寿命が短くなろうとも、あなたの人生です。 理想どおりとはいかなくても、楽しめる方法はあるかもしれません。 少しでも不安が和らぐようにお祈りします。 別のガンですが抗がん剤治療中です。 (再発組) 余命がどうこう言われる段階ではありませんが、多分将来は…と考えます。 すでに結婚・出産はしておりますので質問者さんのような不安とは別ですが…。 病気そのものに勝てれば…結婚や出産って健康だって出来るとは限りませんから、、年齢的にもまだ病気を治す気力を持つことの方が大事ではないでしょうか 骨髄抑制(白血球が減る)の件ですが、楽しみがあったり、希望をもって辛い体調でも何か達成感があると白血球の減りが少ないです^^v なにか悩んでいたり、自分のこと以外でのトラブルで凹んだときには白血球がなかなか増えないのです… 確かに5年10年後の自分が生きているのかどうか 重要なんですが、、 とりあえず近い将来のことだけ。 例えば、、1年間闘病中に勉強をする。 退院できたら資格試験を受ける。 そんな程度の近い将来の夢があるのと無いのとでは、白血球の数値が全然違います。 生きた心地はしないですが、空回りしてたら本当に後悔すると思うのです。 もしかすると ちゃっかり完治(寛解)して10年くらい普通の生活をしなければいけないかもしれないのですから、そのときに手に職を付けるくらいの根性は必要かと… そう思うまでに2年近くかかりましたけど…(その間に再発) ささやかでも目標をつくりましょう。 A ベストアンサー 36歳男です。 私は3年前に急性骨髄性白血病M2になって今は、元気に過ごしていますよ! 急性骨髄性といってもM0、M1、M2…とか種類があって その種類によって完解率や生存率が変わります。 最初は抗がん剤の治療から始まるのですがコレが物凄い気持ち悪い治療です。 口も利きたくないしご飯も食べれないし、嘔吐するのが仕事みたいな治療です。 抗がん剤を使って数週間後からは、面白いくらい髪の毛が抜け始めます。 手串を入れると100本単位で抜ける感じです。 そしてこれらの治療は無菌室とかの完全個室・隔離病棟で行われます。 看護婦さんや先生すら必要時以外は入室しない部屋です。 面会も厳しく制約されます。 つか、面会する気力がなくなります。 私の場合は、抗がん剤が全く効かなくて 2回抗がん剤治療をしましたが断念して 即、移植準備になりました。 移植後、一般病棟に出てこれるまで5ヶ月近く 完全隔離されていました。 薬も飲んでいません。 4週に1回、検診に行くだけです。 周りの家族は、深刻そうにせず よく話を聞いてあげてください。 想像以上に治療では気力を使いますので 頑張って!とか言わない方が良いかもしれないです。 これ以上、どうやって頑張るんだ…。 って、うつ状態になっていきますので。 治療途中、自宅に帰ってくるときがあると思います。 そんなときには おいしいご飯をみんなで食べれるよう お姉さんの気持ちと質問者さんの気持ちが落ち着いたら そんな相談も良いかも知れません。 今はもう、白血病は不治の病ではないですよ。 いろんな情報を探してみると良いですよ。 参考URLを貼っておきますね。 私は3年前に急性骨髄性白血病M2になって今は、元気に過ごしていますよ! 急性骨髄性といってもM0、M1、M2…とか種類があって その種類によって完解率や生存率が変わります。 最初は抗がん剤の治療から始まるのですがコレが物凄い気持ち悪い治療です。 口も利きたくないしご飯も食べれないし、嘔吐するのが仕事みたいな治療です。 抗がん剤を使って数週間後からは、面白いくらい髪の毛が抜け始めます。 手串を入れると100本単位で抜ける感じです。 そしてこれらの治療は無菌室とかの完全個室・隔離... A ベストアンサー 回答参考になったようで嬉しいです。 移植後の治療というのは私の場合しませんでした。 移植から退院までの間には 血が足りない場合の輸血、 拒絶反応を抑えるための免疫抑制剤の点滴や副腎皮質ホルモン剤の投薬、 免疫抑制をしているため感染しやすくなり、感染予防のための「免疫グロブリン」の点滴、などでした。 きらくです。 退院のめどは、「副腎皮質ホルモン剤」の量がある程度減ったら、と、主治医は言っていました。 ただ、医学界のマニュアルでは移植後100日は病院で面倒を見るというふうに決まっているらしく、退院は基本時にその後になるようでした。 私の移植後30日で外に出て、というのは、私の病院がとてもルーズだったので、こっそり抜け出して、という感じです。 病院に来てもらっての面会は移植当日でも、(クリーンルームのガラス越しでも)次の日でも何でも出来ましたよ。 私の場合、友人が移植見学に5人くらい来てました。 ただ、同じ時期に移植した友人は、移植の後もさまざまな治療をしていたようです。 よくわかりませんがいっぱい点滴つけてました。 今も入院していますが、週末には外泊しています。 そして、体力回復のためのリハビリもしているようです。 粘土をこねたり、階段を歩く練習をしていますが、 体力がおちるのは、移植のせいというより、体がだるくて起き上がれない日々を続けていると、筋肉ってすぐなくなっちゃうんです、そのためです。 また、別の友人は経過はよかったのですが、移植後すぐに再発し、もう一度移植をすることになりそうです。 また、別の友人は、やけに拒絶反応がでないなあと言っていたら、ドナーのが生着しておらず、自分の血液だったようで、こちらも再移植をすすめられていました。 私は移植を2回しましたが、 2度目のほうが楽でした。 2度目は玄米菜食を徹底していたので、それの効果かなあと思っています、蛇足ですが、参考になればと思いかき足しました。 移植が成功することをお祈り申し上げます。 回答参考になったようで嬉しいです。 移植後の治療というのは私の場合しませんでした。 移植から退院までの間には 血が足りない場合の輸血、 拒絶反応を抑えるための免疫抑制剤の点滴や副腎皮質ホルモン剤の投薬、 免疫抑制をしているため感染しやすくなり、感染予防のための「免疫グロブリン」の点滴、などでした。 きらくです。 退院のめどは、「副腎皮質ホルモン剤」の量がある程度減ったら、と、主治医は言っていました。 ただ、医学界のマニュアルでは移植後100日は病院で面倒を見るというふうに決ま... A ベストアンサー こんにちは。 私は骨髄バンクに登録していて、去年初めてドナー候補に選ばれました。 結局最終的にはドナーには選ばれなかったのですが、先日再度ドナー候補に選ばれ、もうすぐ確認検査を受ける予定です。 骨髄バンクからはまず書類が届き、問診表を返送した後、近くの総合病院で確認検査と調整医師の問診、血圧測定、血液検査を受けましたよ。 骨髄バンク登録の際に、約2~5mlの採血をし、私のHLA型(白血球の型)が骨髄データセンターのコンピュータに登録されています。 HLAの6抗原のうち、5抗原が患者さんと一致した場合、ドナー候補となります。 確認検査では、更に私のHLAの型が患者さんと一致するか詳しく調べるために、約25mlの採血をされました。 またその血液から、ドナーの健康チェックのために、感染症検査(HIVや梅毒、B型・C型肝炎等)や肝臓、腎臓などの機能検査をされました。 ですので、患者さんとHLAの型が一致し、骨髄採取の手術を受けるまでは、医師の問診と血液検査のみで実際に骨髄穿刺することはありません。 (ドナーに決まった後は、健康診断や自己血採血をします) No. 2さんも仰るとおり、HLAの型は兄弟姉妹間では4分の1の確率で一致します。 日本では、血縁者の中にHLAの一致する人をみつけられる患者さんは30%くらいだそうです。 ただ、日本人はHLA型が似ている人が多く、骨髄バンクに登録した患者さんの約94%がHLA適合者を見つけることが出来るようになったのだそうです。 (ドナー候補になったときに頂いた冊子に載っていました) お父様のご兄弟かご質問者様のHLAの型が一致するといいですね。 お父様の病気が早く良くなることをお祈り致します。 こんにちは。 私は骨髄バンクに登録していて、去年初めてドナー候補に選ばれました。 結局最終的にはドナーには選ばれなかったのですが、先日再度ドナー候補に選ばれ、もうすぐ確認検査を受ける予定です。 骨髄バンクからはまず書類が届き、問診表を返送した後、近くの総合病院で確認検査と調整医師の問診、血圧測定、血液検査を受けましたよ。 骨髄バンク登録の際に、約2~5mlの採血をし、私のHLA型(白血球の型)が骨髄データセンターのコンピュータに登録されています。 HLAの6抗原のうち、5抗原が患... Q こんにちわ。 私の友人は1年ほど前に急性骨髄性白血病と診断され骨髄移植をしました。 移植も無事に終わり、安心したのもつかの間、最近の病院の検査にて検査結果が良くないらしく再発の可能性があると言われたようなのです。 詳しい検査結果はまだ出てないのですが医者が言うには再発の可能性は50%らしいのです。 最初の骨髄移植で1年ほど休職している上、入院費用・治療費に1千万近くを費やしました。 この友人は男性で妻子もおり、数年前に念願の一戸建てを購入しています。 家族の(金銭的な)今後の為に、今回もし再発しても移植はしないと言っているのです。 移植をしない場合、2,3ヶ月の命だと聞いています。 助かる方法はあっても金銭的な理由で助からないというのは、歯がゆくとてもショックでした。 友人として助けてあげたいのですがなにせお金の事なので簡単に助けてあげれそうにありません。 友人なのになにも出来ないのは悔しいです。 まだ再発したと決まったわけではないのですが再発した場合も、同じように1千万近くもかかるのでしょうか?こういう病気の方を金銭的に助けてくれるような機関はないのでしょうか? また、友人として私はなにが出来るのでしょうか? (乱文で申し訳ありません。 ショックが大きくて自分でも少しパニックってます) こんにちわ。 私の友人は1年ほど前に急性骨髄性白血病と診断され骨髄移植をしました。 移植も無事に終わり、安心したのもつかの間、最近の病院の検査にて検査結果が良くないらしく再発の可能性があると言われたようなのです。 詳しい検査結果はまだ出てないのですが医者が言うには再発の可能性は50%らしいのです。 最初の骨髄移植で1年ほど休職している上、入院費用・治療費に1千万近くを費やしました。 この友人は男性で妻子もおり、数年前に念願の一戸建てを購入しています。 家族の(金銭的な)今後の為に... Q 友人(30代半ば)が3月の末に急性白血病(気づいたのは早かったらしい)になり入院中です。 最初は暇を持て余しDSをしたり、病院食だけでは足りず捕食等もしていたようです。 最近では副作用が出てきて、熱があり吐き気もある為あまり元気がないようで、クリーンルームと普通病室を行ったり来たりの状態です。 一度病院のほうにお見舞いだけでも届けたいと思うのですが、何が嬉しいのか分らず悩んでいます。 1 パジャマ・・熱が出ているようなので何枚あっても邪魔にはならないかな?と思いましたが、病院の寝衣もレンタルできるようです。 2 本・・・・・少し元気なときに読めるような、元気が出たり励まされるようなあまり字が負担にならないエッセイ等の本はどうかと考え、本屋で探しましたが巡り合えません。 何かお勧めのもの・本などありましたら、教えていただければ嬉しく思います。 よろしくお願いします。 A ベストアンサー 私が必ず持って行くのは、ビオレさらさらパウダーシートです。 体を手軽に拭け、男女問わずお勧めです。 あと、私だったら暇つぶしにネイルケアセット(爪磨き)が欲しいです。 お勧めの本は、 1 さくらももこさんの「富士山」。 小説ではないので、ぱらっとめくって、目に付いたとこから読めます。 1~5巻までありますがもう売ってないかもしれません。 2 平成サラリーマン川柳傑作選 毎年話題になる第一生命のサラリーマン川柳。 一度じっくり読んでみたい気がします。 3 ハリーポッターシリーズ もし、読んでいなければお勧めです。 4 中華的生活「多少銭?」 すごくおもしろいblogで、本になっています。 笑えるページ、考えさせられるページ、どちらも多数。 rakuten. 末期癌の母は現在ホスピスケアを受けています。 これから母の面倒を見るのは私の役目なのでこれからどうなるのか不安です。 母がすいぞう癌だと宣告されたのはおよそ1年前です。 肝臓にも転移しており既に手遅れでした。 今年の3月頃までは癌だと思えないほど元気な母でしたが 4月頃から急に階段を転げ落ちる様に容態が悪くなってしまいました。 あらゆる箇所の骨に転移し、強い痛みも出てきました。 肺へも転移し、咳がひどいです。 今ではほんの少し動いただけでも息切れがひどく、時々咳き込んで嘔吐してしまいます。 急に食欲もなくなりました。 一日、一日ごとにどんどん体力がなくなり弱くなっていきます。 母はこれからどうなっていくのでしょうか。 苦しみが増しますか? 意識は最後まであるものですか? 自分でトイレにも行けなくなったらどうすればいいのですか? この状態で、あとどのくらいと考えていればいいでしょうか。。。 文章がうまくまとまっていなくてすみません。 少しでも心の準備ができればと思います。 宜しくお願いします。 A ベストアンサー 「人はがんでは死なない」という言葉があります。 がんが特別な毒素を出すわけではありません。 では、なぜ、人はがんで死ぬのか? それは、がんが増殖することで、臓器に様々な障害が起き、 その障害が引き起こす様々な症状によって、死にいたるのです。 様々な症状の一つには、疼痛もあります。 これは、モルヒネなどによりかなりコントロールできるようになってきました。 気管支のがん細胞が増殖して気管支を塞げば、窒息の危険があります。 肝臓のがんが増殖して、肝臓の機能が低下すれば、体内の様々な化学作用 が止ることになり、肝性昏睡などの様々な症状を起こします。 大きな血管にがんができて、血管が破れるということも起きます。 腎臓の機能が低下すれば…… 脳の機能が低下すれば…… つまり、がんがどこにあり、その臓器は、どんな仕事をしているのか、 ということです。 何が起きても不思議ではない、ということです。 「苦しみが増しますか?」 軽くなるということはないでしょう。 出てきた苦しみを押さえるということになります。 「意識は最後まであるものですか?」 わかりません。 先に昏睡状態になる場合もありますし、最後まで、意識がはっきりしている 場合もあります。 「自分でトイレにも行けなくなったらどうすればいいのですか?」 状況によりますが、オムツということも考えてください。 尿はカテーテルを留置することになります。 残酷な言い方ですが、何らかの理由で昏睡状態になった場合、 「それを治療して、昏睡から醒めさせて、延命をする」ということを しないという選択肢もあります。 末期症状は、医師や看護師がよく知っています。 まずは、医師や看護師と相談してください。 「人はがんでは死なない」という言葉があります。 がんが特別な毒素を出すわけではありません。 では、なぜ、人はがんで死ぬのか? それは、がんが増殖することで、臓器に様々な障害が起き、 その障害が引き起こす様々な症状によって、死にいたるのです。 様々な症状の一つには、疼痛もあります。 これは、モルヒネなどによりかなりコントロールできるようになってきました。 気管支のがん細胞が増殖して気管支を塞げば、窒息の危険があります。 肝臓のがんが増殖して、肝臓の機能が低下すれば、体内の様々な化...

次の

白血病の種類別生存率と難治性白血病の平均余命について

急性 前 骨髄 球 性 白血病 生存 率

骨髄および末梢血液において独特の細胞形態を有する前骨髄球の腫瘍性増殖が観察される。 正常造血の抑制による貧血,感染症および出血に加えて,APL細胞に由来する線溶亢進型播種性血管内凝固(disseminated intravascular coagulation:DIC)による強い出血傾向を特徴とする。 大半の症例においてt(15;17)(q22:q21)由来のキメラ遺伝子 PML-RARA が陽性である 1, 2)。 AMLの10〜15%を占め,30〜50歳代に多く,60歳以上で減少する。 抗がん薬治療後の二次性APL症例も少ないながら経験される。 2.分類 French-American-British(FAB)分類のM3およびM3 variant(M3v)に相当する。 M3は豊富なアズール顆粒を有し,核不整が強く,またアウエル小体を多数認めるファゴット細胞が出現するので形態診断は容易である。 一方,M3vは顆粒やアウエル小体を欠き,形態診断は困難なことが多く,白血球数も増加例が多い。 芽球がMPO強陽性でDICを伴う場合には疑うことが重要である。 M3はCD13,CD33陽性,HLA-DR,CD34陰性である。 M3vはHLA-DR,CD34陽性が多い。 また,T細胞抗原であるCD2陽性も多い。 WHO分類(2017)では反復性染色体異常 PML-RARA を伴うAPLとされる 1)。 APLの治療において最も重要な点は,ATRAやATOの有効性の有無である。 細胞形態によりAPLと診断される症例の92%はt(15;17)陽性である。 複雑核型などを含めると PML-RARA 陽性例は98%を占める 2)。 残るわずかな症例の多くは, ZBTB16 などの特定の遺伝子が17番染色体上の RARA と転座する亜型であり( 表1),variant RARA translocationsとされる 1)。 PML-RARA のFISH検査で融合シグナルは陰性であるが, RARA を3シグナル認めるときは他のキメラ遺伝子の存在を疑って検索する必要がある。 ATOはPMLを標的とし, PML-RARA 陽性例のみ有効である。 したがって,APLの診断では,FISH法やRT-PCR法により PML-RARA を早期に確認することが重要である。 また,M3vは形態診断が困難な場合が多く, PML-RARA の検出は必須である。 t(15;17)転座に加えて,その他の遺伝子異常がAPLの発症に関与している可能性が高い。 最近の網羅的遺伝子解析により165例の診断時APL細胞において, FLT3-ITD(27%), FLT3(16%), WT1(14%), NRAS(10%), KRAS(4%), ARIA1A(4. 8%), ARID1B(3%)の遺伝子変異を認めている 4)。 FLT3-ITDはM3vや白血球高値, PMLの切断点bcr3と相関する。 これらの主にシグナル伝達経路の活性化変異は PML-RARA と協調して発症に関与していると考えられる。 表1 APLの染色体転座に由来する融合遺伝子とATRAおよび亜ヒ酸の反応性 染色体転座 融合遺伝子 頻度 ATRAの反応性 ATOの反応性 t(15;17)(q22;q21) PML-RARA >98% + + t(11;17)(q23;q21) PLZF(ZBTB16)-RARA 0. 5% +? t(11;17)(q13;q21) NuMA-RARA 稀 +? cryptic PRKAR1A-RARA 稀 +? t(3;17)(q26;q21) TBLR1-RARA 稀 +? 3.予後 APLの治療成績はATRAの登場により飛躍的に向上した。 さらに,ATOはATRA療法後の再発例に有効で,高い再寛解が得られる。 最近,初発例における両者の併用療法の高い有用性が報告されている。 ATRAと化学療法による治療では,70歳未満では90%以上の完全寛解が期待される 3)。 非寛解の主因はDICによる臓器出血とAPL分化症候群(differentiation syndrome:DS)である。 ATRAと化学療法による初回治療例では治療抵抗例は稀である。 化学療法による2〜3コースの地固め療法中の骨髄抑制期の感染症による非再発死亡(non-relapse mortality:NRM)が特に高齢者に少なからず経験される。 また,25%前後の累積再発(cumulative incidence of relapse:CIR)があり,大きな課題である。 再発後はATOにより80〜90%以上に再寛解が得られる。 ATRAと化学療法による無再発生存割合(relapse-free survival:RFS)は60〜80%,全生存割合(overall survival:OS)は80%前後が期待される。 60ないしは70歳以上の高齢者では出血や感染症などの合併症が多く,年齢とともに寛解率は低下する。 また,地固め療法中の感染症死も高齢者に多い。 ATRAと化学療法におけるAPL治療の課題は,DICに伴う臓器出血とDSによる寛解導入療法中の早期死亡,地固め療法中の骨髄抑制期の感染症死および再発である。 APLの無病生存に対する予後因子は年齢と治療前白血球数である。 初発例に対するATRAとATO併用療法における予後因子はまだ確立されていないが,白血球数によるリスク分類により層別化治療が行われている。 また,CD56陽性は白血球数とは独立した再発の予後不良因子である 7)。 CD56陽性APLは全APLの11〜15%に認められ,ATRAと化学療法実施例におけるCIRはCD56陽性例で有意に高かった。 接着因子CD56陽性例では髄外再発も多いとされる。 骨髄細胞の PML-RARA は分子レベルの寛解の判定に有用である。 寛解時には半数が陽性であるが,地固め療法終了時には陰性化させる必要がある 8)。 経過観察時に再陽性化例は分子レベルの再発として早期の治療再開が勧められる。 ATRAと化学療法の課題はATOの初期治療への導入により改善される可能性が高い(国内保険適用外)。 ATOは骨髄抑制が軽く,寛解導入中の出血や地固め療法中の感染症が少ない。 ATRAとATOによりAPL治療には抗がん薬の化学療法は不要ではないかという夢のある考え方もある。 参考文献 1)Arber DA, et al. Acute myeloid leukaemia with recurrent genetic abnormalities. Acute promyelocytic leukaemia with PML-RARA. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Lyon, IARC ; 2017 : pp134-6. (テキストブック) 2)Grimwade D, Lo Coco F. Acute promyelocytic leukemia : a model for the role of molecular diagnosis and residual disease monitoring in directing treatment approach in acute myeloid leukemia. Leukemia. 2002 ; 16 (10) : 1959-73. 3) Sanz MA, et al. Management of acute promyelocytic leukemia : recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2009 ; 113 (9) : 1875-91. (ガイドライン) 4)Madan V, et al. Comprehensive mutational analysis of primary and relapse acute promyelocytic leukemia. Leukemia. 2016 ; 30 (8) : 1672-81. 5)Asou N, et al. Analysis of prognostic factors in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and chemotherapy. Japan Adult Leukemia Study Group. J Clin Oncol. 1998 ; 16 (1) : 78-85. (3iiDii) 6)Sanz MA, et al. Definition of relapse risk and role of nonanthracycline drugs for consolidation in patients with acute promyelocytic leukemia : a joint study of the PETHEMA and GIMEMA cooperative groups. Blood. 2000 ; 96 (4) : 1247-53. (3iiDii) 7)Grimwade D, et al. Prospective minimal residual disease monitoring to predict relapse of acute promyelocytic leukemia and to direct pre-emptive arsenic trioxide therapy. J Clin Oncol. 2009 ; 27 (22) : 3650-8. (3iiDii) 8)Montesinos P, et al. Clinical significance of CD56 expression in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and anthracycline-based regimens. Blood. 2011 ; 117 (6) : 1799-805. (3iiDii) アルゴリズム APLの診断()ではFISHやRT-PCR法による PML-RARA の検出が重要である。 t(15;17)以外の転座では全トランス型レチノイン酸(ATRA)や亜ヒ酸(ATO)の反応性が異なるからである。 APLの初期治療においては凝固異常に伴う脳出血と肺出血による早期死亡が非寛解の主因となるので凝固検査を頻回に行う必要がある。 初発APLの寛解導入療法()ではATRAと化学療法の併用が標準治療である。 初回寛解導入療法では治療抵抗例はほとんどなく,出血とAPL分化症候群などによる早期死亡が非寛解の主因である。 したがって,出血予防()とAPL分化症候群対策()が重要である。 最近,初発APLの寛解導入および地固め療法におけるATRAとATOの併用療法の高い有効性が報告されている()(国内保険適用外)。 血液学的寛解が得られた後,2ないし3コースの化学療法からなる地固め療法()を行い,RQ-PCR法を用いた骨髄細胞の PML-RARA 陰性化による分子生物学的寛解への到達を目指す。 地固め療法におけるATRAの併用やATOの導入が試みられている。 維持療法()としての多剤併用化学療法は予後を改善しない。 タミバロテン(Am80)とATRAによる維持療法の比較試験では高リスク群においてAm80が優れていた。 再発時()の第一選択はATO治療である。 血液学的再発では出血やAPL分化症候群も合併しやすく, PML-RARA のみ陽性の分子生物学的再発のうちに治療を行うのがよい。 再寛解後(),亜ヒ酸による地固め療法を行い,骨髄 PML-RARA が陽性ならば同種造血幹細胞移植,陰性化すれば自家造血幹細胞移植が勧められる。 移植の適応がない場合はATO治療後の再発例にも有効なゲムツヅマブ オゾガマイシン(GO)が勧められる。 その他,高齢者()のAPLの治療についても記述する。 CQ1 初発APLの治療開始前に行うべき検査と予後因子は何か 推奨グレード カテゴリー2A FISH法やRT-PCR法による PML-RARA の早期診断が勧められる。 推奨グレード カテゴリー2B 臓器出血による早期死亡の予防のために頻回の凝固検査が勧められる。 推奨グレード カテゴリー1 予後因子である治療前白血球数とCD56により治療戦略を立てることが勧められる。 解説 APLの治療において最も重要な点は,全トランス型レチノイン酸(ATRA)や亜ヒ酸(ATO)の有効性の有無である 1)。 細胞形態や細胞化学によりAPLと診断される症例の大半はt(15;17)陽性である。 複雑核型などでマスクされる例も含めて,ATRA,ATOともに有効な PML-RARA 陽性例は98%を占める。 残るわずかな症例の多くは, ZBTB16 などの特定の遺伝子が17番染色体上の RARA と転座する亜型である 2)。 ATOはPMLを標的とするので PML-RARA 陽性例のみ有効である。 したがって,APLにおいては,FISH法やRT-PCR法により PML-RARA を早期に検出することが重要である。 また,M3vは形態診断が困難な場合も多く, PML-RARA の検出は必須である。 さらに, PML-RARA はその後の微少残存病変の検出に欠かせない。 地固め療法後の有無は治療方針を左右するので診断時にその有無を確認する必要がある 3)。 初発APLのATRAと化学療法による治療では治療抵抗例はほとんどなく,出血とAPL分化症候群(DS)による早期死亡が非寛解の主因である 1)。 DSを予測する指標はないが,早期発見に努めて早期治療を行う必要がある()。 また,頻回に凝固検査を行って出血の予防を行うことが重要である()。 APLの無病生存に対する予後因子は治療前白血球数である。 初発例に対するATRAとATO併用療法における予後因子はまだ確立されていないが,白血球数によるリスク分類により層別化治療が行われている。 また,白血球数と独立した再発の予後不良因子としてCD56陽性がある 6, 7)。 CD56陽性APLは11〜15%に認め,ATRAと化学療法における累積再発率(cumulative incidence of relapse:CIR)はCD56陰性例と比較してCD56陽性例で有意に高かった。 参考文献 1)Sanz MA, et al. Management of acute promyelocytic leukemia : recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2009 ; 113 (9) : 1875-91. (ガイドライン) 2)Grimwade D, et al. Characterization of acute promyelocytic leukemia cases lacking the classic t(15;17) : results of the European Working Party. Blood. 2000 ; 96 (4) : 1297-308. (3iiDiv) 3)Grimwade D, et al. Prospective minimal residual disease monitoring to predict relapse of acute promyelocytic leukemia and to direct pre-emptive arsenic trioxide therapy. J Clin Oncol. 2009 ; 27 (22) : 3650-8. (3iiDii) 4)Asou N, et al. Analysis of prognostic factors in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and chemotherapy. Japan Adult Leukemia Study Group. J Clin Oncol. 1998 ; 16 (1) : 78-85. (3iiDii) 5)Sanz MA, et al. Definition of relapse risk and role of nonanthracycline drugs for consolidation in patients with acute promyelocytic leukemia : a joint study of the PETHEMA and GIMEMA cooperative groups. Blood. 2000 ; 96 (4) : 1247-53. (3iiDii) 6)Ferrara F, et al. CD56 expression is an indicator of poor clinical outcome in patients with acute promyelocytic leukemia treated with simultaneous all-trans-retinoic acid and chemotherapy. J Clin Oncol. 2000 ; 18 (6) : 1295-300. (3iiA) 7)Montesinos P, et al. Clinical significance of CD56 expression in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and anthracycline-based regimens. Blood. 2011 ; 117 (6) : 1799-805. (3iiDii) CQ2 初発APLの寛解導入療法として何が勧められるか 推奨グレード カテゴリー1 初発APLの初回寛解導入療法として,ATRAとアントラサイクリン系を主体とした化学療法の併用が薦められる。 推奨グレード カテゴリー1 初発APLの初回寛解導入療法において,ATRAと亜ヒ酸を併用した治療はATRAとアントラサイクリン系を主体とした化学療法に遜色はない(国内保険適用外)。 解説 上海の研究グループがAPL例に対し全トランス型レチノイン酸(ATRA)単剤での高い完全寛解率を報告し 1),ヨーロッパ,米国,本邦の研究グループが,大規模臨床試験でその優れた治療成績を確認して以来 2-4),ATRAと化学療法の併用は初発APLの標準治療として定着している。 初発APLの寛解導入療法として,ATRAにアントラサイクリン系薬剤を主体とした化学療法を併用した場合,CR率は90〜95%に達する。 ATRAとアントラサイクリン系薬剤に加えて,シタラビン(AraC)を追加する必要性についての結論は出ていない。 本邦JALSG(Japan Adult Leukemia Study Group)で行われたAPL204試験では,治療前白血球数と末梢血APL細胞数(骨髄芽球+前骨髄球数)に応じて併用する化学療法を層別化する寛解導入療法を行い,良好な治療成績を得た。 本試験で用いられたプロトコールは本邦における現時点での初発APLに対する標準治療と考えられる。 GIMEMAを中心とするグループは,18〜71歳の低〜中間リスクの初発APLを対象に,AIDA療法に対するATRA+ATO併用療法の非劣性を検証し,CR率で有意差はみられなかったものの,2年EFSの非劣性のみならず,直接比較でも50カ月のEFS,OS,CIRともATRA+ATO併用療法の方が有意に良好な成績であった。 有害事象の比較では,ATO併用群で血液毒性および感染症の発現率は低く,QTc延長・肝毒性の発現率は高かった 8, 9)。 英国MRCは,16〜77歳のすべてのリスクの初発APLを対象に同様の比較試験を行い,CR率で有意差はみられなかったが,血液学的寛解後4年のCIRはATRA+ATO併用療法の方が有意に良好な治療成績であった 10)。 MDアンダーソンがんセンターからも初発APLに対して,ATRAとATO併用による良好な治療成績が報告されている 11)。 2017年12月現在,ATOは初発APLに対する保険適用はないが,ATRAとATOの併用療法は,ATRAとアントラサイクリン系を主体とした化学療法に遜色はないと考えられる。 参考文献 1)Huang ME, et al. Use of all-trans retinoic acid in the treatment of acute promyelocytic leukemia. Blood. 1988 ; 72 (2) : 567-72. (3iiDiv) 2)Fenaux P, et al. Effect of all transretinoic acid in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Results of a multicenter randomized trial. European APL 91 Group. Blood. 1993 ; 82 (11) : 3241-9. (1iiDi) 3)Tallman MS, et al. All-trans-retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 1997 ; 337 (15) : 1021-8. (1iiA) 4)Kanamaru A, et al. All-trans retinoic acid for the treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Japan Adult Leukemia Study Group. Blood. 1995 ; 85 (5) : 1202-6. Is cytarabine useful in the treatment of acute promyelocytic leukemia? Results of a randomized trial from the European Acute Promyelocytic Leukemia Group. J Clin Oncol. 2006 ; 24 (36) : 5703-10. Treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL) : a comparison of French-Belgian-Swiss and PETHEMA results. Blood. 2008 ; 111 (3) : 1078-84. (3iiiDi) 7)Shinagawa K, et al. Tamibarotene as maintenance therapy for acute promyelocytic leukemia : results from a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2014 ; 32 (33) : 3729-35. (1iiDiv) 8)Lo-Coco F, et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013 ; 369 (2) : 111-21. (1iiDi) 9)Platzbecker U, et al. Improved Outcomes With Retinoic Acid and Arsenic Trioxide Compared With Retinoic Acid and Chemotherapy in Non-High-Risk Acute Promyelocytic Leukemia : Final Results of the Randomized Italian-German APL0406 trial. J Clin Oncol. 2017 ; 35 (6) : 605-12. (1iiDi) 10)Burnett AK, et al. Arsenic trioxide and all-trans retinoic acid treatment for acute promyelocytic leukaemia in all risk groups (AML17) : Results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 ; 16 (13) : 1295-305. (1iiDi) 11)Abaza Y, et al. Long-term outcome of acute promyelocytic leukemia treated with all-trans-retinoic acid, arsenic trioxide, and gemtuzumab. Blood. 2017 ; 129 (10) : 1275-83. 推奨グレード カテゴリー2A ヘパリンによる抗凝固療法の効果は証明されていない。 推奨グレード カテゴリー2A ATRAとトラネキサム酸などによる抗線溶療法の併用は,血栓症の危険が増すため勧められない。 推奨グレード カテゴリー3 遺伝子組換えトロンボモジュリンによる治療は検討に値する。 初発APLの寛解導入療法での非寛解の最大の原因はDICによる臓器出血である。 JALSG APL97研究では非寛解例の半数以上が脳出血などの臓器出血による早期死亡であった 1)。 スウェーデンの疫学調査でも初発APLの多数例が臓器出血により早期死亡していると報告されている 2)。 ATRAが登場する以前の化学療法時代に,臓器出血予防として,血小板およびフィブリノゲンの補充療法のみ,ヘパリンによる抗凝固療法,トラネキサム酸等による抗線溶療法の3群による後方視的比較解析が行われたが,寛解率,出血による早期死亡率に有意差を認めなかった 3)。 PETHEMA研究では,トラネキサム酸はATRAと併用することで血栓症のリスクが増大する傾向が示されている 4)。 低分子ヘパリン,ダナバロイドナトリウム,メシル酸ガベキサートやメシル酸ナファモスタットの合成蛋白分解酵素阻害薬による抗凝固療法については,大規模症例集積報告や比較試験の報告はない。 遺伝子組換えトロンボモジュリン(rTM)による治療は,実地診療下でのAPL由来DIC患者に広く使用されている。 少数例での後方視的検討では,rTMによりDICからの早期離脱や輸血量の低減効果が報告されている 5)。 ATRA自体もAPLの凝固異常を直接および間接的に改善することから,臨床的にAPLが疑われた場合にはPML-RARAの結果を待たずに早期にATRAを含む治療を開始することは出血予防につながる 6)。 参考文献 1)Yanada M, et al. Severe hemorrhagic complications during remission induction therapy for acute promyelocytic leukemia : incidence, risk factors, and influence on outcome. Eur J Haematol. 2007 ; 78 (3) : 213-9. (3iiDi) 2)Lehmann S, et al. Continuing high early death rate in acute promyelocytic leukemia : a population-based report from the Swedish Adult Acute Leukemia Registry. Leukemia. 2011 ; 25 (7) : 1128-34. (3iiDiv) 3)Rodeghiero F, et al. Early deaths and anti-hemorrhagic treatments in acute promyelocytic leukemia. A GIMEMA retrospective study in 268 consecutive patients. Blood. 1990 ; 75 (11) : 2112-7. (3iiiB) 4)Brown JE et al. All-trans retinoic acid (ATRA) and tranexamic acid : a potentially fatal combination in acute promyelocytic leukaemia. Br J Haematol. 2000 ; 110 (4) : 1010-2. (3iiA) 5)Ikezoe T, et al. Recombinant human soluble thrombomodulin safely and effectively rescues acute promyelocytic leukemia patients from disseminated intravascular coagulation. Leukemia Res. 2012 ; 36 (11) : 1398-402. (3iiiDiv) 6)Di Bona E, et al. Early haemorrhagic morbidity and mortality during remission induction with or without all-trans retinoic acid in acute promyelocytic leukaemia. Br J Haematol. 2000 ; 108 (4) : 689-95. (2A) CQ4 APL分化症候群の治療は何が勧められるか 推奨グレード カテゴリー2A APL分化症候群(differentiation syndrome:DS)は早期発見と,疑い段階からの副腎皮質ステロイドの早期開始が推奨される。 推奨グレード カテゴリー2A DSの重症例では,ATRA,ATOの投与を中止する。 解説 APL分化症候群(differentiation syndrome:DS)は,ATRAやATO投与によりAPL細胞のインテグリンの発現が亢進し組織内に遊走しやすくなるとともに,分化誘導に伴って種々のケモカインが放出され,臓器障害をきたすことにより,発症すると考えられている。 初発APLでのDSの発生率は2. 5〜26%であり,全症例に対する死亡率は0〜3. 4%である。 DSの発現日(診断日)は,治療開始から中央値7〜11日(0〜47日)である。 寛解導入療法では初診時白血球数の少ない症例でATRA単独治療中の場合,白血球増加がみられれば速やかに化学療法を追加する。 初診時白血球数とDSの発症率の相関については不明である。 BMI高値は有意な発症危険因子である 4)。 DSの治療では,できるだけ早期にデキサメタゾン(DEX)10mgを1日2回経静脈的に投与開始することが重要である。 呼吸器症状や画像所見の出現したDSやDEXの効果が見られなかった場合は,ATRAや亜ヒ酸(ATO)を休薬する 5)。 ATRAやATOの再開は症状が完全に消失してからとし,再開時は初回量の75%とし,3〜5日間症状が再燃しないことを確認してから元の量に戻していく。 またLPA99研究では,プレドニゾロン0. 寛解導入療法時のDS発症予防には,副腎皮質ホルモン投与は有効であると考えられるが,易感染状態を惹起する可能性もあるため,一律の投与には慎重であるべきと考える。 参考文献 1)Montesinos P, et al. Differentiation syndrome in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all- trans retinoic acid and anthracycline chemotherapy : characteristics, outcome, and prognostic factors. Blood. 2009 ; 113 (4) : 775-83. (3iiiDiv) 2)De Botton S, et al. Incidence, clinical features, and outcome of all trans-retinoic acid syndrome in 413 cases of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Blood. 1998 ; 92 (8) : 2712-8. (3iiiDiv) 3)Tallman MS, et al. Clinical description of 44 patients with acute promyelocytic leukemia who developed the retinoic acid syndrome. Blood. 2000 ; 95 (1) : 90-5. (3iiiDiv) 4)Breccia M, et al. Increased BMI correlates with higher risk of disease relapse and differentiation syndrome in patients with acute promyelocytic leukemia treated with the AIDA protocols. Blood. 2012 ; 119 (1) : 49-54. (3iiiDiv) 5)Sanz MA, et al. How we prevent and treat differentiation syndrome in patients with acute promyelocytic leukemia. Blood. 2014 ; 123 (18) : 2777-82. (レビュー) 6)Sanz MA, et al. Risk-adapted treatment of acute promyelocytic leukemia with all- trans-retinoic acid and anthracycline monochemotherapy : a multicenter study by the PETHEMA group. Blood. 2004 ; 103 (4) : 1237-43. (3iiiDiv) CQ5 初発APLのATRAと化学療法による寛解後の至適な地固め療法は何か 推奨グレード カテゴリー1 3サイクルのアントラサイクリン系薬剤とシタラビン併用の地固め療法が推奨される。 推奨グレード カテゴリー2B APLの地固め療法にATRAやATOを組み込むことにより,EFSの改善を期待できる。 (ATOは国内保険適用外) 解説 JALSG臨床研究APL97,APL204では,寛解後療法として,3コースのアントラサイクリン系薬剤とシタラビン併用の地固め療法が施行され高いOSを報告している 1)。 近年,ATOを初発の寛解導入,地固め療法に組み入れることにより,EFSの改善が示された論文が発表されている。 North American Leukemia Intergroup Study C9710の481例の初発APLの寛解後療法にATOを加えるか加えないかのランダム化比較試験において,ATO群,ATOなし群で,3年EFSは,80%と63%であり,EFSは有意に改善をしていた 2)。 中国,上海グループの同様の研究においても,109例に対して,ATOを加えた地固め療法と加えない地固め療法を比較している。 5年のEFSは,94. 4% vs 54. 8%(p=0. 0001)であった。 OSにおいても,95. 7% vs 64. 1%(p=0. 003)と有意の差を示している 3, 4)。 また,Italian-German APL0406 Trialでは,低リスクの症例において,化学療法フリーにすることにより,より安全に,かつ有害事象を少なくして,治療を完遂できることが示唆されている 5)。 特に化学療法による有害事象の影響を受けやすい高齢者では福音となる。 したがって,初発APLの寛解後療法において,併存疾患があって強力な化学療法を行うことができない場合にはATO+ATRA併用療法を行うことによる利点があると考えられる(2018年5月現在,わが国では初発APLの地固め療法にはATOは未承認である)。 現状では,地固め療法として,アントラサイクリン系薬剤[イダルビシン(IDR),ダウノルビシン(DNR),ミトキサントロン(MIT)]が基本である 6)が,これにシタラビン(AraC)またはATRAが併用されている。 イタリアのAIDA2000研究では過去のAIDA0493研究を改訂し,全例でATRAの併用と高リスク群でのAraCの併用を行ったところ,高リスク群で再発率が有意に減少した 7)。 参考文献 1)Shinagawa K, et al : Tamibarotene as maintenance therapy for acute promyelocytic leukemia : results from a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2014 ; 32 (33) : 3729-35. (1iiDiv) 2)Powell BL, et al. Arsenic trioxide improves event-free and overall survival for adults with acute promyelocytic leukemia : North American Leukemia Intergroup Study C9710. Blood. 2010 ; 116 (19) : 3751-7. (1iiDi) 3)Shen ZX, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 ; 101 (15) : 5328-35. (1iiDi) 4)Lou Y, et al. Long-term efficacy of low-dose all-trans retinoic acid plus minimal chemotherapy induction followed by the addition of intravenous arsenic trioxide post-remission therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukaemia. Hematol Oncol. 2014 ; 32 (1) : 40-6. (2Di) 5)Platzbecker U, et al. Improved Outcomes With Retinoic Acid and Arsenic Trioxide Compared With Retinoic Acid and Chemotherapy in Non-High-Risk Acute Promyelocytic Leukemia : Final Results of the Randomized Italian-German APL0406 Trial. J Clin Oncol. 2017 ; 35 (6) : 605-12. Treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL) : a comparison of French-Belgian-Swiss and PETHEMA results. Blood. 2008 ; 111 (3) : 1078-84. (3iiiDi) 7)Lo-Coco F, et al. Front-line treatment of acute promyelocytic leukemia with AIDA induction followed by risk-adapted consolidation for adults younger than 61 years : results of the AIDA-2000 trial of the GIMEMA Group. Blood. 2010 ; 116 (17) : 3171-9. (3iiiDii) CQ6 初発APLの寛解例における至適な維持療法は何か 推奨グレード カテゴリー2B 地固め療法終了時にRT-PCR法による PML-RARA が陰性化している高リスク群では,ATRAまたはタミバロテン(Am80)内服を中心とした維持療法が考慮される。 解説 維持療法は,寛解導入療法,地固め療法とセットで考えるべき治療である。 わが国のJALSG APL97研究では 3),6コースの維持療法として点滴静注による多剤併用化学療法と無治療観察群の前方視的比較研究が実施されたが,両群に有意差はなく,むしろ化学療法群で不良な傾向にあった。 この結果より,維持療法としての多剤併用化学療法は推奨できないことが示された。 JALSG APL204研究では,初発APLを対象として,寛解導入療法,3コースの地固め療法後にATRAまたはAm80の維持療法を比較された。 4年間のRFSとして,ATRA群が84%,Am80群が91%であったが,高リスク群では,Am80群が有意にRFSを改善した 4)。 参考文献 1)Avvisati G, et al. AIDA 0493 protocol for newly diagnosed acute promyelocytic leukemia : very long-term results and role of maintenance. Blood. 2011 ; 117 (18) : 4716-25. Very long-term outcome of acute promyelocytic leukemia after treatment with all-trans retinoic acid and chemotherapy : the European APL Group experience. Blood. 2010 ; 115 (9) : 1690-6. (1iiDii) 3)Asou N, et al. A randomized study with or without intensified maintenance chemotherapy in patients with acute promyelocytic leukemia who have become negative for PML-RARalpha transcript after consolidation therapy : The Japan Adult Leukemia Study Group (JALSG) APL97 study. Blood. 2007 ; 110 (1) : 59-66. (1iiDii) 4)Katsuji Shinagawa, Masamitsu Yanada et al : Tamibarotene as maintenance therapy for acute promyelocytic leukemia : results from a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2014 ; 32 (33) : 3729-35. (1iiDi) CQ7 再発APLの至適な再寛解導入療法は何か 推奨グレード カテゴリー1 再発APLの再寛解療法はATOを含むレジメンが第一選択となる。 推奨グレード カテゴリー2B ATOが有害事象で使用できないとき,ゲムツヅマブ オゾガマイシンまたはタミバロテンを含むレジメンの使用を考慮する。 解説 ATRAと化学療法の併用により急性前骨髄球性白血病の初回治療は進歩したが,約15〜20%の患者は再発している。 再発時の治療レジメンを選択する場合に,その症例の初回治療レジメンを考慮しなければならない。 最近では,ATRAとATOを初回治療にて併用するレジメンも発表されており,今後の再発症例の質も次第に変わってくると思われる。 ATRAをベースとした寛解導入療法施行症例の再発では,ATOの投与により80〜90%の症例で分子生物学的再寛解が得られる 1-4)。 再発APLに対してATOによる寛解導入後自家移植を行うJALSG APL205Rプロトコールは,CR率は,81%であり,5年のEFS,OSはそれぞれ,65%,77%であった 5)。 ATOとATRAは in vitro で,APL細胞に対して相乗的に作用することが知られている。 初回ATRA治療後の再発の小規模なランダム化比較試験において,ATOにATRAを追加した群に予後の改善がみられなかったことから,ATRA治療後の再発例ではATOにATRAを併用する意義は大きくないと考えられている 6)。 ATOを使用できない場合,ゲムツヅマブ オゾガマイシン(GO)が第一選択となる。 分子再発例に対するGO単剤の投与では,2回投与で81. 8%の症例に分子生物学的再寛解が得られたと報告されている 7)。 GOは移植後に類洞閉塞症候群をきたす可能性があり,移植予定例には使用を避けるか,移植までに一定期間をあける必要がある。 再発症例の少なくとも5%にCNS浸潤がみられることから,治療計画を立てる際にはCNS予防のことを必ず考慮すべきである。 CNS再発をきたしていても,頭痛などの症状はなく,髄液検査の際に気づかれる場合もある。 CNS再発を起こしている場合,多くは,血液学的再発例であるが,分子学的再発のみであったとの報告もある。 European APL Groupからの報告では,再発例の5. 3%にCNS浸潤が認められたという。 CNS再発ではメトトレキセート,シタラビン,ハイドロコルチゾンによる髄注を週に1〜2回,髄液中の芽球が消失するまで実施し,地固めとして追加で6回程度続けて終了する。 髄注で所見が改善しない場合には,全脳脊髄照射や大量シタラビン療法の施行を検討する。 参考文献 1)Shen ZX, Chen GQ, Ni JH, Li XS, Xiong SM, Qiu QY, et al. Use of arsenic trioxide (As2O3) in the treatment of acute promyelocytic leukemia (AFL) : II. Clinical efficacy and pharmacokinetics in relapsed patients. Blood. 1997 ; 89 (9) : 3354-60. (3iiDiv) 2)Soignet SL, et al. United States multicenter study of arsenic trioxide in relapsed acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2001 ; 19 (18) : 3852-60. (3iiiA) 3)Niu C, et al. Studies on treatment of acute promyelocytic leukemia with arsenic trioxide : remission induction, follow-up, and molecular monitoring in 11 newly diagnosed and 47 relapsed acute promyelocytic leukemia patients. Blood. 1999 ; 94 (10) : 3315-24. (3iiiDii) 4)Shigeno K, et al. Int J Hematol. 2005 ; 82 (3) : 224-9. (3iiiA) 5)Yanada M, et al. Phase 2 study of arsenic trioxide followed by autologous hematopoietic cell transplantation for relapsed acute promyelocytic leukemia. Blood. 2013 ; 121 (16) : 3095-102. (2Di) 6)Raffoux E, et al. Combined treatment with arsenic trioxide and all-trans retinoic acid in patients with relapsed acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2003 ; 21 (12) : 2326-34. (1iiDiv) 7)Lo-Coco F, et al. Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) as a single agent for molecularly relapsed acute promyelocytic leukemia. Blood. 2004 ; 104 (7) : 1995-9. (3iiiDiv) 8)Tobita T, et al. Treatment with a new synthetic retinoid, Am80, of acute promyelocytic leukemia relapsed from complete remission induced by all-trans retinoic acid. Blood. 1997 ; 90 (3) : 967-73. (3iiDiv) 9)de Botton S, et al : Extramedullary relapse in acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and chemotherapy. Leukemia. 2006 : 20 (1), 35-41. (3iDii) CQ8 ATOによるAPL第二寛解例の寛解後治療として何が勧められるか 推奨グレード カテゴリー2A ATOによる再寛解APL症例ではATOによる地固め療法後,RQ-PCR法による骨髄 PML-RARA 陰性例には自家移植が勧められる。 推奨グレード カテゴリー2A 寛解後も骨髄 PML-RARA 陽性で移植可能症例には同種移植が勧められる。 解説 ATOによる再寛解後にATOベースの寛解後治療を行った場合,1. 5年OS 66%,RFS 56%と一定の長期生存も得られるが,再発も比較的多い 1)。 ATOによる再寛解後,ATOのみによる地固め療法とATOと化学療法の併用による地固め療法のOSを比較した上海グループの研究では後者が有意に優れていた 2)。 寛解到達後の寛解後療法として移植による地固め療法は有効である。 インドの研究で再発APLに対して,ATO,ATO+ATRAにて寛解導入を行い,その後自家移植を行った群と行わなかった群のevent-free survival(EFS)を比較すると,83. 3%と34. 5%と有意に自家移植群が良かった 3)。 ATOによる再寛解後に移植の適応がない症例には,ATO治療後の再発例にも有効なゲムツヅマブ オゾガマイシン(GO)が勧められる 4)。 ATOの登場以前にはATRAと化学療法による再寛解導入療法が行われていた。 その第二寛解期の自家移植と同種移植を比較したヨーロッパグループのAPL91とAPL93研究では7年全生存割合(OS)が自家移植群59. 8%,同種移植群51. 8%と自家移植が優れていた 5)。 無再発生存割合(RFS)は79. 4% vs 92. 3%と同種移植が良かったが,治療関連死亡(TRM)が6%と39%と同種移植に多かった。 EBMTの625例を解析した結果ではCR2の5年無病生存割合(DFS)は,自家移植で51%,同種移植では59%であった 6)。 以上より,寛解後の骨髄細胞のMRDを評価し,自家移植あるいは同種移植を実施するのがよいと考えられる。 移植ソースの選択については,再発までの期間が1年以内,あるいはMRDが存在する場合は同種移植,再発までの期間が1年以上でMRDが存在しない場合は自家移植を行うことを推奨されている。 移植に不耐容と思われる症例には,ATOの地固めを続けるケースが多い。 現在の本邦における標準的な再発APLに対する治療は,JALSGAPL205Rプロトコール 7)と考えられる。 ATRAおよび化学療法による治療後に再発したAPLに対し,治癒を目指した治療として,ATOによる寛解導入療法,ATOの地固め療法,ハーベスト,自家移植を組み合わせた治療プロトコールである。 ハーベストレジメンとして大量シタラビン療法を用い,治療開始18〜22日の間で1回または2回で採取できており,安全に自家移植も施行できている。 参考文献 1)Soignet SL, et al. United States multicenter study of arsenic trioxide in relapsed acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2001 ; 19 (18) : 3852-60. (3iiiA) 2)Niu C, et al. Studies on treatment of acute promyelocytic leukemia with arsenic trioxide : remission induction, follow-up, and molecular monitoring in 11 newly diagnosed and 47 relapsed acute promyelocytic leukemia patients. Blood. 1999 ; 94 (10) : 3315-24. Comparison of clinical outcomes of patients with relapsed acute promyelocytic leukemia induced with arsenic trioxide and consolidated with either an autologous stem cell transplant or an arsenic trioxide-based regimen. Biol Blood Marrow Transplant. 2009 ; 15 (11) : 1479-84. (2Di) 4)Lo-Coco F, et al. Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) as a single agent for molecularly relapsed acute promyelocytic leukemia. Blood. 2004 ; 104 (7) : 1995-9. (3iiiDiv) 5)de Botton S, et al. Autologous and allogeneic stem-cell transplantation as salvage treatment of acute promyelocytic leukemia initially treated with all-trans-retinoic acid : a retrospective analysis of the European acute promyelocytic leukemia group. J Clin Oncol. 2005 ; 23 (1) : 120-6. (3iiA) 6)Sanz MA, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for adults with acute promyelocytic leukemia in the ATRA era : a survey of the European Cooperative Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant. 2007 ; 39 (8) : 461-9. (3iiiDii) 7)Yanada M, Tsuzuki M, Fujita H, Fujimaki K, Fujisawa S, Sunami K, et al. Phase 2 study of arsenic trioxide followed by autologous hematopoietic cell transplantation for relapsed acute promyelocytic leukemia. Blood. 2013 ; 121 (16) : 3095-102. (2Di) CQ9 高齢者APLの至適な治療方法は何か 推奨グレード カテゴリー2A 全身状態が比較的良好な高齢者に対しては若年者と同様に,治癒を目指した治療を行うが,その強度は若年者より弱めるべきである。 推奨グレード カテゴリー2A 重篤な併存疾患を持ち,アントラサイクリン系抗がん剤の投与が困難な高齢者に対しては,亜ヒ酸をベースにした治療も妥当と考えられる(国内保険適用外)。 解説 高齢者APLは,初発時白血球数が少ない低リスク例が多く,治療反応性は若年者と変わらないものの,感染症などの合併症によって死亡する患者が多い。 そのため化学療法の強度を弱めることにより,高齢者APLの治療成績改善が期待される。 PETHEMAグループはATRAとイダルビシン併用の寛解導入療法とアントラサイクリン系抗がん剤中心の地固め療法からなるLPA96とLPA99の併合研究を年齢制限なしで行った。 60歳以上の寛解率は良好だったものの,感染症による早期死亡は高率であった 1)。 GIMEMAグループは地固め療法3コースからなるAIDA療法を,60歳以上では1コースに減らすことにより,治療関連有害事象を減らし,同等の治療成績を得た 2)。 ATOは年齢依存の副作用が少なく,高齢者APLに対しても期待される。 Intergroup C9710研究では,地固め療法でATOを単独で追加した群は61〜79歳の高齢者群でも有意な予後の改善を認めた 3)。 MDアンダーソンがんセンターは,寛解導入・地固め療法にATOとATRAを併用投与した試験を行い,60歳以上でも良好な結果を報告している 4)。 高齢者には,通常の抗がん剤より致命的な有害事象をきたすことの少ないATOベースの治療を行うのも妥当と考えられるが,2018年5月現在保険適用外である。 参考文献 1)Sanz MA, et al. All-trans retinoic acid and anthracycline monochemotherapy for the treatment of elderly patients with acute promyelocytic leukemia. Blood. 2004 ; 104 (12) : 3490-3. (3iiDii) 2)Mandelli F, et al. Treatment of elderly patients (>or=60 years) with newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Results of the Italian multicenter group GIMEMA with ATRA and idarubicin (AIDA) protocols. Leukemia. 2003 ; 17 (6) : 1085-90. (1iiA) 3)Powell BL, et al. Arsenic trioxide improves event-free and overall survival for adults with acute promyelocytic leukemia : North American Leukemia Intergroup Study C9710. Blood. 2010 ; 116 (19) : 3751-7. (1iiDi) 4)Estey E, et al. Use of all-trans retinoic acid plus arsenic trioxide as an alternative to chemotherapy in untreated acute promyelocytic leukemia. Blood. 2006 ; 107 (9) : 3469-73. (3iiDiv).

次の